Inschrijfformulier – Islamitische UitvaartZorg ASSALAAM

Datum *

Geslacht *

Naam Aanvrager *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Nationaliteit *

BSN-nummer *

BurgerServiceNummer

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Geboorteland *

Tel.nr. Thuis

Mobiel *

E-mail *

E-mail

E-mailadres bevestigen

Straatnaam + huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

1. Partner? *

Geslacht partner

Naam

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum partner

Geboorteplaats partner

Geboorteland partner

BSN-nummer partner

BurgerServiceNummer

2. Heeft u inwonende kinderen onder de 18 jaar ? *

Hoeveel inwonende kinderen heeft u totaal ?

Naam kind 1

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum kind 1

Naam kind 2

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum kind 2

Naam kind 3

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum kind 3

Naam kind 4

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum kind 4

Naam kind 5

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum kind 5

3. Lijdt de aanmelder, danwel één van de gezinsleden, aan kanker, of is hij/zij hiervoor in de afgelopen drie jaar onder medische of alternatieve behandeling geweest? *

4. Lijdt de aanmelder, danwel één van de gezinsleden, aan COPD of aan een hart- of vaatziekte, of is hij/zij hiervoor in de afgelopen drie jaar onder medische of alternatieve behandeling geweest? (kopie) *

5. Verblijft u of één van de gezinsleden in een verpleeg- of verzorgingstehuis of heeft hij/zij een ernstige ziekte of aandoening die binnen een termijn van vijf jaar levensbedreigend kan zijn? *

Ondergetekende heeft de Algemene Voorwaarden van MoslimUitvaartFonds / Muslim Funeral Fundation (M.F.F) die hierbij van toepassing is gelezen en gaat akkoord. *

Ondergetekende is ervan op de hoogte dat een ieder die is aangemeld pas deelneemt aan MoslimUitvaartFonds als de eerste volledige betaling door MoslimUitvaartFonds is ontvangen. *

Ondergetekende verklaart dat de door mij ingevulde informatie, met Allah Subhanhu wa ta'Allah als mijn getuige, naar waarheid is ingevuld. *

Message

LET OP U bent pas deelnemer als de eerste betaling bij MoslimUitvaartFonds is ontvangen.