Begraven Nederland – Islamitische UitvaartZorg ASSALAAM

Datum

Geslacht (aanvrager)

Naam Contactpersoon / Aanvrager / Opdrachtgever in Nederland *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer / GSM - Whatsappnummer Contactpersoon / Aanvrager / Opdrachtgever in Nederland *

E-mail aanvrager *

E-mail

E-mailadres bevestigen

Overlijden / (BEL 088-786.92.92 - voor directe hulp bij overlijden)

Gegevens betreffende overledene / persoon om wie het gaat

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Alleen indien u een overledene meld.

Geboortedatum overledene / persoon om wie het gaat

Alleen indien u een overledene meld of graag een kostenindicatie wenst voor de nabije toekomst.

Adres *

Straatnaam, huisnummer, Postcode Woonplaats (Indien u een overledene meld dan het adres of locatie van de overledene)

Uitvaartverzekering *

Maak uw keuze

Begraven in Nederland (gemeente) *

Repatriëring / Begraven in land van geboorte *

Begraven *

Maak uw keuze

Begraafplaats / soort graf *

Maak uw keuze

Wensen uitvaartkist *

Bijzonderheden / toelichting

E-mail *