Begraven Buitenland (Repatriëring) – Islamitische UitvaartZorg ASSALAAM

Datum

Naam Contactpersoon / Aanvrager / Opdrachtgever in Nederland *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer Contactpersoon / Aanvrager / Opdrachtgever in Nederland *

E-mail aanvrager *

E-mail

E-mailadres bevestigen

Indicatie periode overlijden

Begraven in land van herkomst (Repatriëring) *

Kies het land waar de overledene begraven dient te worden

Welke hoofdstad (internationale luchthaven)

Vul de (hoofd-) stad in waar de overledene naar vervoerd dient te worden

Naam Overledene

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Alleen indien u een overledene meld.

Geboortedatum overledene

Alleen indien u een overledene meld.

Adres *

Straatnaam huisnummer, Postcode Woonplaats (Indien u een overledene meld dan het adres van de overledene)

Zijn er meereizende familieleden? *

Maak uw keuze

Wie is de ontvanger in land van herkomst

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Alleen indien u een overledene meld.

Volledige telefoonnummer van de ontvanger in land van herkomst

Deze persoon kan gebeld worden door de (lokale medewerkers in het betreffende land) luchtvaartmaatschappij

Balseming gewenst *

Maak uw keuze

Afscheid in Nederland *

Wensen uitvaartkist *

Bijzonderheden

Geef hier uw toelichting of wellicht uw specifieke vraag die u wenst te stellen